Deine Anamnese / Kontraindikationen

Bitte gib uns grundlegende Gesundheitsdaten an, vor allem falls es Kontraindikationen für deine gewählte Behandlungsart gibt, die dir bekannt sind. (z.B. Bei Stoßwellenbehandlung Metall Implantate) Insbesondere Medikamente, die du einnimmst sind wichtig.

Hinweis: Machst du diese Angaben hier nicht, besteht für uns keinerlei Haftung bei Schäden, die durch die Behandlung entstehen könnten.

1. Patienten ID

ID

2. Geschlecht

Persönliche Daten

3. Rauchst Du?

Gewohnheiten

4. Konsumierst Du Alkohol?

Gewohnheiten

5. Wie häufig treibst Du Sport?

Gewohnheiten

6. Besteht eine Schwangerschaft?

Gewohnheiten

7. Nimmst Du regelmäßig Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel ein? Wenn. ja, welche?

Ausführliche Anamnese

8. Hoher Blutdruck

Bekannte chronische Erkrankungen

9. Asthma bronchiale/chronische Bronchitis

Bekannte chronische Erkrankungen

10. Herzinfarkt oder andere Herzerkrankungen

Bekannte chronische Erkrankungen

11. Krampfadern/Thrombose/offene Beine

Bekannte chronische Erkrankungen

12. Gelbsucht/Hepatitis

Bekannte chronische Erkrankungen

13. Nierenerkrankungen

Bekannte chronische Erkrankungen

14. Hauterkrankungen

Bekannte chronische Erkrankungen

15. Zuckerkrankheit (Diabetes)

Bekannte chronische Erkrankungen

16. Harnsäureerhöhung (Gicht)

Bekannte chronische Erkrankungen

17. Blutungsneigung/Blutarmut

Bekannte chronische Erkrankungen

18. Tumorleiden

Bekannte chronische Erkrankungen

19. Schilddrüsenerkrankung

Bekannte chronische Erkrankungen

20. Rheumaerkrankungen

Bekannte chronische Erkrankungen

21. Andere Erkrankungen der Gelenke oder Wirbelsäule

Bekannte chronische Erkrankungen

22. Nervöse Beschwerden/Nervenzusammenbruch

Bekannte chronische Erkrankungen

23. Krampfanfälle (Epilepsie)

Bekannte chronische Erkrankungen

24. Grüner Star (Glaukom) oder Grauer Star (Katarakt)

Bekannte chronische Erkrankungen

25. Infektiöse Krankheiten

Bekannte chronische Erkrankungen

26. Hast Du sonstige chronische Erkrankungen?

Chronische Erkrankungen

27. Wie würdest Du Deine Ernährung beschreiben? Gibt es Lebensmittel die nicht magst, etwas was du besonders magst oder viel verzehrst?

Ernährung

28. Gibt es Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien? Bitte spezifizieren.

Ernährung

29. Hast Du Schlafstörungen?

Schlafverhalten

30. Gab es in der Vergangenheit schwere Erkrankungen?

Krankengeschichte

31. Wie funktioniert deine Schilddrüse? Alles ok, oder regulierst du sie mit Hormonen?

Analyse Hormone Fragebogen

32. Welche aktuellen Beschwerden hast Du?

Aktuelle Beschwerden

33. Seit wann bestehen die Beschwerden?

Aktuelle Beschwerden

34. Wie stark sind die Beschwerden auf einer Skala von 1 (sehr gering) bis 10 (sehr stark)?

Aktuelle Beschwerden

35. Gibt es sonst noch wichtige Informationen, die Du mitteilen möchtest?

Tipp: Bitte schaue alles noch einmal vor dem Absenden durch. Vielen Dank für deine Sorgfalt.

Weitere wichtige Fragen